第280章 对这个病例，你有什么看法？

第280章 对这个病例，你有什么看法？ (第1/2页)

下午两点，创伤外科分会场。
　　
　　这个分会场的规模比主会场小，大概两百个座位，坐了七成。
　　
　　主持人是解放军总医院创伤中心的孙顾北教授。
　　
　　陆晨在北京培训的时候跟他打过交道，对方负责高级创伤生命支持的实操课程。
　　
　　分会场的议题是复杂创伤的多学科协作。
　　
　　前面几个病例讨论都很常规，陆晨听着，偶尔在本子上记两笔。
　　
　　第四个病例引起了他的注意。
　　
　　报告人是武汉同济医院的一位副主任医师，讲的是一例胸腹联合贯通伤。
　　
　　二十八岁男性，工地钢筋贯穿伤，从右侧第七肋间进入，穿过膈肌，损伤肝右叶和右肾。
　　
　　送到急诊时GCS评分9分，血压70/40，心率138。
　　
　　报告人详细展示了整个救治过程。
　　
　　急诊开腹探查，发现肝脏裂伤深达五厘米，右肾粉碎。
　　
　　术中出血量超过四千毫升，大量输血。
　　
　　手术做了六个小时，术后送ICU。
　　
　　术后第二天，患者出现了严重的凝血功能障碍。
　　
　　DIC，弥散性血管内凝血。
　　
　　抢救无效，术后第三天死亡。
　　
　　报告人的语气很沉重：“这个病例我们复盘了很多次，始终觉得有遗憾。”
　　
　　主持人孙顾北开放讨论：“各位同道，对这个病例有什么看法？”
　　
　　会场里安静了几秒，然后有人举手。
　　
　　一位来自天津的主任医师发言：“我觉得问题出在术中止血不够彻底，四千毫升的出血量太大了。”
　　
　　另一位来自广州的教授说：“我认为应该考虑损伤控制外科的理念，先止血填塞，二期再手术。”
　　
　　武汉的报告人回应：“当时考虑过，但肝脏裂伤的位置不适合填塞，必须直接修补。”
　　
　　讨论越来越激烈，观点分歧很大。
　　
　　有人认为手术策略没问题，是术后管理出了差错。
　　
　　有人认为从一开始就不应该做六小时的长手术。
　　
　　孙顾北听了一会儿，目光扫过会场。
　　
　　然后他的视线停在了陆晨身上。
　　
　　“那边那位年轻的同道，江城市中心医院的，陆晨医生对吧？”
　　
　　全场的目光刷地转过来。
　　
　　陆晨站起来，点了一下头：“孙教授好。”
　　
　　“我记得你在培训的时候，黑箱考核抽到的就是胸腹联合贯通伤，而且拿了最高分。”
　　
　　“对这个病例，你有什么看法？”
　　
　　沈小柠在旁边紧张地攥紧了手。
　　
　　陆晨没有犹豫，开口了。
　　
　　“我认为这个病例的核心问题有两个。”
　　
　　“请说。”孙顾北做了个请的手势。
　　
　　“第一个问题是手术时机，从患者到达急诊到开腹探查，中间间隔了四十七分钟。”
　　
　　“这四十七分钟里做了CT、会诊、签字，流程上没错，但对于这种活动性大出血的患者来说，每多一分钟都在消耗凝血因子。”
　　
　　武汉的报告人皱了皱眉：“当时需要明确损伤范围才能制定手术方案。”
　　
　　陆晨回应：“对于血流动力学不稳定的贯通伤，术前影像学的价值有限，因为出血量在持续增加，CT看到的和打开腹腔看到的可能完全不同。”
　　
　　“我的建议是，这类患者应该在二十分钟内上台，边探查边决策。”
　　
　　孙顾北点了点头，没有打断。
　　
　　陆晨继续说：“第二个问题是术中的凝血管理。”
　　
　　“报告里提到术中输了四千毫升红细胞，但血浆和血小板的比例没有详细说明。”
　　
　　“如果红细胞与血浆的比例超过2:1，在大量输血的情况下，稀释性凝血病几乎是必然的。”
　　
　　“术后出现DIC，很可能不是术后才发生的，而是术中就已经在进展了。”
　　
　　武汉的报告人沉默了几秒：“你说得对，当时血浆确实跟得不够及时，血库的库存不足。”
　　
　　陆晨点头：“这不是个人能力的问题，是系统性的问题，大量输血方案的启动时机和血制品的储备调配，需要制度保障。”
　　
　　

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